医保结算方式应改进
http://www.100kang.com 2004-1-24 20:18:35
医保
农工党广州市委建议对某些大病实行按单病种方式结算。
“现行
医疗费用结算方式导致医院减少服务量或降低服务质量，损害参保患者利益。”日前，农工民主党广州市委员会向市政协会议提交了有关完善医疗保险制度的提案，建议在目前医保以平均费用定额方式结算的基础上，采取多种结算方式结合的办法加以完善，如对某些大病可按单病种方式结算。
调查发现诸多问题
农工民主党广州市委员会根据对广州地区医保进行的调查，提出了几个方面的问题：
自付率过高 参保人负担偏重
据统计，去年前9个月，广州市参保患者人均住院费用为1·06万元，个人自付的费用为4240元，自付率为40％。而每月划入个人医保账户的钱只有几十块，连一次普通门诊的费用都难以支付，难以解决实际困难；据农工党广州委员会调查，有58％的人认为医药费负担“很重”或“重”。提案认为，过重的个人负担很可能会使患者小病不及时就医，以致酿成大病或因病致贫，难以体现医疗保险应有的“保险”作用。
《药品目录》不全 便宜药不能用
同时，医保《药品目录》不全也导致病人不能使用某些便宜药。如临床基本用药止血敏注射液每支仅为0·16元，但被排除在《目录》之外。便宜的药不能用，治疗费用就容易超出平均费用定额；医院为了不超定额，过分节约用药，又会损害病人利益。
费用定额结算 医院拒收重病者
目前实行的结算方式也对参保人的利益造成损害。社保局与医疗机构结算病人住院医疗费用，现在主要采用按住院人次平均费用定额结算的方式，即社保局根据医院的级别，分别与定点医院签订定额支付标准协议，然后根据医院收治的参保人数向医院付款，不与病人的病种和病情直接挂钩。该方式会产生负面作用，导致医院为了防止超定额，减少服务量或降低服务质量，损害参保人利益。农工党广州市委调查发现，一些医院存在拒收大病重病病人、暗地里规定病人的住院天数、病人病情未好便要其出院等情况。此外，还有缴费排长龙、医保网络系统不完善等问题存在。
据此，农工民主党广州市委员会在提案中提出以下等建议：
完善医保《药品目录》
完善《药品目录》，加强医保政策可操作性。制定广州市《药品目录》执行细则或执行指南，将《目录》中含糊的条文具体化。开通查询热线或查询网站，对疑难问题及时、准确、权威地解答。
成立医保基金监督机构
建议成立由政府有关部门、人大、政协、医疗机构、工会、参保单位、参保人、银行等代表组成的医保基金监督协调小组，对资金的运行进行监督，确保资金安全运行，并由各方代表全面搜集医保政策推行遇到的问题，提出建议、办法，供有关部门决策参考。
提高专科医院费用定额
建议采取以平均费用定额方式为基础，多种结算方式结合的办法对目前的结算方式加以完善。对某些并发症少的大病，各医院在手术治疗准入条件下的特殊病种实行按单病种方式结算，或者选择在某些系统疾病按病种结算；适当提高专科医院的费用定额，以鼓励医院收治大病病人。